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Accident Analysis

7. Deutsche Flight Safety Forum - „Von Pyramiden und Flugsicherheit“

Wozu dient Unfalluntersuchung? Und hierbei insbesondere die Analyse von Flugunfällen, ganz egal ob von der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU), der Arbeitsgruppe „Accident Analysis & Prevention" der Vereinigung Cockpit (AG AAP) oder den betroffenen Flugbetrieben durchgeführt?

Ganz klar: Es gilt die Ursachen dieses Ereignisses und die kausalen Zusammenhänge herauszufinden, um daraus zu lernen und zukünftige Unfälle zu vermeiden. Sinn und Zweck kann es hierbei nicht sein, Schuldzuweisungen zu erstellen und zu verurteilen.

Genauso klar ist es, dass die Unfalluntersuchung alleine für eine wirksame Unfallprävention nicht ausreichend ist. Jedem dieser fatalen Ereignisse geht eine große Anzahl von „events" und „incidents" voraus, an deren Spitze, einer Pyramide ähnlich, der „accident" steht.

Je breiter die Auswertungs- und Analysebasis dieser Pyramide ist und je mehr Organisationen und Flugbetriebe einbezogen werden können, desto aussichtsreicher wird die Chance für eine wirkungsvolle, erfolgreiche Unfallverhütung.

Ein wichtiger und essentieller Bestandteil des „Deutschen Flight Safety Forums", der auch dieses Jahr wieder von der BFU, der DFS, dem General Flugsicherheit in der Bundeswehr und der Vereinigung Cockpit organisiert wurde. Teilgenommen haben über 70 Personen, fast alle Safety Piloten, nicht nur der deutschen Flugbetriebe, und Vertreter der deutschen Flugsicherheitsorganisationen.

Dieses Jahr fand die zweitägige Veranstaltung in Dresden bei den „Elbe Flugzeugwerken" statt, die sich auf den Umbau von Passagierflugzeugen zu Frachtern spezialisiert haben und freundlicherweise die Tagungsräumlichkeiten zur Verfügung stellten. Neben den Jahresrückblicken der Organisatoren wurden die Themenschwerpunkte der vergangenen Jahre aufgearbeitet und Ergebnisse aus der entstandenen Zusammenarbeit präsentiert.

Notwendige Maßnahmen, die aus der Diskussion und den Präsentationen entstanden, wurden in Resolutionen formuliert, um den gemeinsamen Handlungsbedarf hervorzuheben und auch außerhalb der Tagungsräume voranzutreiben. So z.B. die schnellstmögliche Umsetzung der Modifizierung der TCAS Software und die Problematik des nicht eindeutig geregelten Fehlanflugverfahrens bei einem Visual Approach an Verkehrsflughäfen oder „Swing-Overs" auf eine benachbarte Bahn (siehe Kasten).

Ebenso wurde auf das aktuelle Unfall- und Incidentgeschehen eingegangen, wesentliche Punkte waren hierbei die Vermeidung von „Runway-Incursions", das weltweite Anwenden einheitlicher Sprechfunkverfahren und eine nicht fehlinterpretierbare Verwendung von konditionierten Freigaben beim Aufrollen und Verlassen der Start- und Landebahn. Auch das konsequente Rasten und die Hörbereitschaft auf der Notfrequenz wurde angesprochen. Im vergangenen Jahr wurden wieder zahlreiche Abfangeinsätze der Bundeswehr geflogen, die durch diese einfache Maßnahme hätten vermieden werden können. In nicht geringem Ausmaß beteiligt an diesen „Lost comm" Vorfällen waren auch die „großen" deutschen Flugbetriebe.

Fazit: Auch dieses Jahr ein lebendiges und abwechslungsreiches Forum, aktiv mitgestaltet von allen Teilnehmern. Ein gelungener Austausch und die Möglichkeit über die eigenen flugbetrieblichen Grenzen von anderen Betrieben zu lernen, die dasselbe Ziel verfolgen:

Die Flugsicherheit zu erhöhen.

Ein ganz besonderer Dank gebührt Bernd Wendt, der auch dieses Jahr wieder maßgeblich und mit viel Herzblut an der Organisation des „FSF" beteiligt war und der wesentlich zum Erfolg und Standing dieses Forums beigetragen hat.