Donnerstag, 05 Februar 2009

Von: Patrick Jordan, AG AA

Just Culture & non-punitive culture

„WER WAR DAS?“ brüllt der Bootsmann durch den Torpedoraum von U96. Soeben war dem Gast an Bord, Kriegsberichterstatter Lt. Werner, ein ölverschmierter Lappen von irgendeinem der Besatzungsmitglieder mitten ins Gesicht geschmissen worden.
Viele von Ihnen können sich bestimmt an diese Szene des Films „Das Boot“ (und mit Sicherheit an viele weitere) erinnern. Eine Antwort auf seine Frage erhält der Bootsmann jedoch auch im Director’s Cut nicht.


Die Art und Weise wie nach der Antwort auf jene Frage gesucht und dann mit der gefundenen Person und seiner Handlung umgegangen wird, ist Kern jedes Reporting Systems einer Airline. Die Lösungen dazu fallen in den Flugbetrieben dieser Welt höchst unterschiedlich aus. Geprägt sind sie zu einem wesentlichen Teil von der Sicherheitskultur einer Airline.

Gerecht und nicht-strafend scheinen zunächst nicht allzu weit auseinander zu liegen, jedoch unterscheiden sich diese beiden Kulturen beim Blick unter die Oberfläche deutlich.

Seit einiger Zeit ist viel Bewegung auf dem internationalen Luftfahrtparkett, wenn es darum geht, den mit Worten beschreibbaren Teil einer Fehlerkultur zu definieren. Dies geschieht z. B. in Arbeitsgruppen der ECA oder IFALPA und kürzlich auf einem großen Meeting der Accident Investigation and Prevention Division der ICAO.
Zwei Begriffe haben sich mittlerweile etabliert: JUST CULTURE und NON-PUNITIVE CULTURE. Gerecht und nicht-strafend scheinen zunächst nicht allzu weit auseinander zu liegen, jedoch unterscheiden sich diese beiden Kulturen beim Blick unter die Oberfläche deutlich.

Mittelfristig wird Fehlerkultur Teil europäischer und ggf. deutscher Luftfahrt-Gesetze sein. Aus diesem Grund möchten wir Ihnen Gelegenheit geben, diesbezüglich einen Überblick zu gewinnen und die Position der VC zu erfahren. Gleichzeitig erfahren Sie, an welchen Stellen die VC hinter der Bühne tätig ist. Aktivitäten, die im normalen Tagesgeschäft für die meisten Mitglieder nicht wahrnehmbar sind.

Just Culture

1997 beschrieb James Reason in seinem Buch „The Risks of Organizational Accidents” Just Culture  als „an atmosphere of trust in which people are encouraged, even rewarded, for providing essential safety-related information, but in which they are also clear about where the line must be drawn between acceptable and unacceptable behavior.”
Eurocontrol sprang einige Jahre später auf den Zug auf und entwickelte eine eigene Definition, die bis zur ICAO lobbyiert wurde: „A culture in which front line operators or others are not punished for actions, omissions or decisions taken by them that are commensurate with their experience and training, but where gross negligence, wilful violations and destructive acts are not tolerated”

Bei dieser Definition werden bereits die Grenzen von Just Culture deutlich: Jeder Pilot, der erfahren ist und gutes Training genießt, dürfte demnach keine Fehler mehr machen. Dies war der internationalen Pilotengemeinschaft zu dürftig. Im Oktober 2007 beschloss daher das Accident Analysis Committee der IFALPA folgende Definition: „A culture of trust with norms and values in which front line operators are not punished for actions or errors. Punishment may be appropriate when there is evidence that the occurrence was caused by an act considered, in accordance with the law, to have been conducted with intent to cause damage, or with knowledge that damage would probably occur/result, which is the equivalent to „reckless conduct“, gross negligence and willful misconduct“.

Sobald die Möglichkeit der Bestrafung gegeben ist, wird dies das Ende von share your experience sein.

Nach diesen drei Definitionen sollte der Charakter von Just Culture deutlich geworden sein: Schutz vor Konsequenzen bei fehlerhaftem Handeln, solange die Fehler nicht eine bestimmte Grenzlinie überschreiten. Diese orientiert sich an grober Fahrlässigkeit.
Für die Praxis bedeutet dies, dass z. B. ein komplett anonymisiertes FODA nicht möglich ist. Denn Erkenntnisse jenseits der beschriebenen Linie sollen ganz bewusst disziplinarische Konsequenzen nach sich ziehen. Der große Pluspunkt bei dieser Fehlerkultur ist, dass Verantwortung für Verhalten aufgezeigt, zugeordnet und übernommen wird. Zu seinen „Taten“ zu stehen, ist eine ehrliche Angelegenheit.
Das war es dann aber auch auf der Haben-Seite! Die Nachteile überwiegen bei genauer Analyse deutlich:

Wer entscheidet, ob grobe Fahrlässigkeit vorlag? Ein Richter. Wahrscheinlich nach einem jahrelangen Verfahren. Bis zu dessen Ende stünde der Geist einer Fehlerkultur á la Just ziemlich im Grauen…. Und eine Vorabdefinition von Ereignissen, die unter grobe Fahrlässigkeit fallen sollen, ist ein ganz und gar aussichtsloses Unterfangen. Die Grenzlinie ist in Wirklichkeit eine ziemlich große Grenzzone.

Was passiert mit den wirklich harten Fällen, den Ereignissen im Flugbetrieb, die nur durch Fernbleiben weiterer Negativfaktoren „gerade noch mal gut gegangen“ sind? Die Möglichkeit, mit seiner Safety Abteilung offen über seine eigenen, auch krasseren, Fehlgriffe zu sprechen, ohne Bestrafung befürchten zu müssen, existiert in der Just Culture nicht. Folglich wird kein Pilot das Gespräch suchen, und den Safety Officers entgehen wertvollste Informationen zu potenziell unfallträchtigen Situationen aus erster Hand. Somit wird es auch weiterhin solche Situationen geben, jedoch ohne das Wissen, wie man diesen entgegen steuern kann. Und irgendwann kommt dann doch das letzte Glied in der Kette dazu….

Welche Vertrauenskultur wird sich unter den Piloten entwickeln, wenn sie nicht eindeutig wissen, welche ihrer aus professionellem Verständnis gemachten Beiträge, um andere vor den selben Fehlern zu bewahren auch tatsächlich so verstanden werden? Oder ob sie dafür eins auf die Mütze bekommen? Sobald die Möglichkeit der Bestrafung gegeben ist, wird dies das Ende von share your experience sein. Professionelles Verhalten eines Piloten würde dem „gerecht und billig“ denkenden Bürger mit seinem so-geht’s-aber-nicht Verständnis untergeordnet werden.

Noch immer kämpfen Piloten in vielen Ecken der Welt um den Schutz der von ihnen produzierten Daten. Des Weiteren findet Flight Data Monitoring mittlerweile auch auf YouTube statt. Sollen sie allen Ernstes aus freien Stücken eine pauschale De-Anonymisierung gut heißen und sich am Ende noch mit möglicher Bestrafung anfreunden? Dann hätten wir es in den letzten Jahrzehnten auch einfacher haben können. Bereits jetzt beschäftigen sich in Deutschland Staatsanwälte gelegentlich damit, veröffentlichte Unfallberichte nach möglichen Anklagepunkten zu durchsuchen!
Spätestens jetzt wird deutlich, dass Just Culture ein sehr sensitives, sehr komplexes und sehr uneindeutiges Feld ist. Abschließend für diesen Abschnitt noch ein letzter Gedanke: Mitunter werden Stimmen laut, nach denen man sich schlicht an SOPs halten muss und schon braucht man auch keine Bestrafung fürchten.

Dies ist aus verschiedenen Gründen zu kurz gedacht. Der Traum des Erfolgs einer Null-Fehler-Strategie wird immer einer bleiben, solange Menschen im Cockpit sitzen. Dies gilt im Allgemeinen. Und was glauben Sie passiert bezüglich Bestrafung, wenn Sie mit 10 kts Overspeed am 3000’ Punkt einer eher kurzen, nassen Bahn sitzen? Lt. OM-A einiger Flugbetriebe war an keiner Stelle ein Callout notwendig, alles according SOPs, aber trotzdem stehen Sie in der Wiese! (siehe auch Artikel „Air France Crash Toronto, Teil 2“, VC Info 05-06/08)

Non-Punitive Culture

Das Problem der Selbstanzeige ist offensichtlich:
a)Sich stellen, andere bewahren und die Konsequenzen in Kauf nehmen. Sehr ritterlich, aber letzten Endes für sich selbst eher unangenehm.
b)Den Mund halten, es ist ja nichts passiert. Für sich selbst sehr bequem, jedoch kein bisschen ritterlich und für andere unangenehm.

Ziel ist, die wünschenswerten Informationen über eine neutrale dritte Person zu beschaffen, einen Ombudsmann.

Die Lösung für diese Zwickmühle ist eine non-punitive Fehlerkultur. Es gibt keine Akzeptanzgrenze wie in der Just Culture, höchstes Gut ist die Information, nicht der Informant. Wichtig ist, wer WAS meldet, nicht WER was meldet. „Don’t shoot the messenger!“ wusste schon Shakespeare.

Nur wenn die kritische Information tatsächlich weitergegeben wird, können andere bewahrt werden! Das ist das Ziel und es wurde erreicht! Fehler sind eher Konsequenzen denn Ursachen. Egal ob es eine Kleinigkeit war, die jedoch bereits von vielen Crews berichtet wurde und dadurch weitere Schwere erlangt, oder ob es sich um ein wirklich „dickes Ding“ handelt: Die Frage um die Sicherheit eines Flugbetriebs bleibt keine Angelegenheit für die magische Glaskugel, sondern kann schwarz auf weiß beantwortet werden. Die Informationen dafür liegen vor. Ohne Bedenken haben zu müssen, kann jeder Pilot seinen Teil dazu beisteuern!

Der Schwachpunkt in einem non-punitiven Umfeld ist jedoch das mögliche Fehlen von Hintergrundinformationen: Ein anonymisiertes FODA kann zwar ausgewertet werden, aber was zum Zeitpunkt des Ereignisses in der Welt hinter den Augen passiert ist, geben die Daten nicht preis! Die Möglichkeit des Nachfragens und besseren Verstehens ist leider nicht vorhanden. Gegenmaßnahmen könnten jedoch noch gezielter getroffen werden, wenn das Ereignis in seiner Gänze verständlich wäre. Dann müsste jedoch die Möglichkeit einer De-Anonymisierung geschaffen werden, was aus genannten Gründen problematisch ist.

In eine Lösung dieses Problems ist die VC aktuell eingebunden. Ziel ist, die wünschenswerten Informationen über eine neutrale dritte Person zu beschaffen, einen Ombudsmann. Stellen Sie sich das Ganze wie ein Briefträger-Modell vor:
Die Safety Abteilung sieht ein Ereignis, zu dem mehr Informationen eingeholt werden sollen. Sie schreibt einen Brief incl. Fragebogen. Der Umschlag bleibt ohne Namen und Adresse. Diese sind ja nicht bekannt. Der verschlossene Umschlag wird dem Ombudsmann überreicht, dem es möglich ist, Ereignisflug und Dienstplan zu korellieren, ohne jedoch auch nur eine Information über das Ereignis selbst zu erfahren!

Jeder Pilot, der z. B. ein kritisches Ereignis beobachtet hat, kann zwischen zwei Türen wählen: der zum Flight Safety Büro und der zum Flottenchef.

Der Brief wird mit der Adresse versehen und der Crew zugestellt. Diese füllt den Fragebogen aus und steckt ihn in einen neuen verschlossenen Blanko Umschlag, der entweder via Ombudsmann oder durch die Crew selbst in den Briefkasten der Safety Abteilung zurück geht. Für Details, wie solch eine Person ernannt wird, ist es noch zu früh. So könnte ein praktikables Modell aussehen, in einem sowohl anonymen als auch non-punitiven Umfeld trotzdem an wertvolle Informationen zu gelangen!

In ähnlicher Form wird es seit langem z. B. von der Swiss betrieben. Eine Delegation der AG Flight Safety hatte Gelegenheit sich vor Ort in ZRH darüber zu informieren.

Wir müssen zwischen der Arbeit einer Flight Safety Abteilung und der eines Flottenchefs unterscheiden.

Auf eine Beschreibung des Schweizer Modells verzichte ich an diese Stelle ganz bewusst, da die Voraussetzungen dafür anders sind als in Deutschland. So gibt es, wie übrigens auch im Vereinigten Königreich, nur einen einzigen Staatsanwalt, der für Luftfahrtangelegenheiten zuständig ist. In Deutschland fällt dies in den Aufgabenbereich jedes einzelnen von zig-tausend Staatsanwälten. Und die Zusage des BAZL (Bundesamt für Zivilluftfahrt = LBA) die Daten nicht für disziplinarische Zwecke zu verwenden, ist per Gentlemens’ Agreement geregelt.

In Deutschland stand eine Airline kurz vor der Einführung eines ähnlichen Systems. Leider wurde es aus übergeordneten politischen Gründen auf Eis gelegt. Es bleibt zu hoffen, dass die Besinnlichkeit der Weihnachtstage lange genug nachwirkt und der sinnvoll begonnene Weg fortgesetzt wird.

Differenzierte Betrachtungsweisen

Bevor ich konkret werde und die Aktivitäten der VC auf dem Weg zum Ombudsmann beschreibe, möchte ich auf die Wichtigkeit differenzierter Betrachtungsweisen aufmerksam machen.
1) Wir müssen zwischen der Arbeit einer Flight Safety Abteilung und der eines Flottenchefs unterscheiden. Jeder Pilot, der z. B. ein kritisches Ereignis beobachtet hat, kann zwischen zwei Türen wählen. Der zum Flight Safety Büro und der zum Flottenchef. Wählt er die erste, muss er auf ein non-punitives Umfeld treffen, in dem hauptsächlich die Information zählt.

International, mit Partnern aus weiter entfernten Kontinenten am Tisch, in denen die Idee der Non-Punitivität allenfalls in den Kinderschuhen steckt, bedarf es grundlegender Erklärungen.

Wählt er die zweite, muss ihm klar sein, dass ein Vorgesetzten-Verhältnis auch immer einen disziplinarischen Aspekt incl. Namensnennung mit sich bringt. Um dies jedoch nicht willkürlich ausfallen zu lassen, soll sich dieser Teil an Just Culture orientieren.
2) Just Culture ist ein international durchsetzungsfähiger Konsens.
Auf kurz oder lang wird es auch in die europäischen Gesetze Einzug halten. Aus diesem Grund unterstützt die VC Just Culture auf internationaler Ebene. In vielen Regionen und/oder Bereichen der Luftfahrtwelt stellt garantierte Straffreiheit bis zu einem gewissen Bereich einen großen Fortschritt da. Dies in Regionen zu tragen, wo bislang der FODA-Rechner auf dem Schreibtisch des Flugbetriebleiters stand, könnte z. B. für etwas Entspannung und Safetygewinn sorgen.
Jedoch sehen wir ein Prinzip á la „Just Culture für alles und alle im Flugbetrieb“ als nicht sinnvoll an, sondern sprechen uns dafür aus, dass dies im Rahmen der unter 1) genannten Zweiteilung geschehen sollte. Dies zu vertreten, muss mit Augenmaß geschehen. Bei europäischen Treffen sind harte Diskussionen darüber problemlos möglich. International, mit Partnern aus weiter entfernten Kontinenten am Tisch, in denen die Idee der Non-Punitivität allenfalls in den Kinderschuhen steckt, bedarf es wiederum grundlegender Erklärungen.

Welche Aktivitäten gibt es?

Aufgrund der komplexeren Zusammenhänge in Deutschland gegenüber anderen Staaten war von vornherein klar, dass nur eine gesamtheitliche Abstimmung Erfolg bringen wird. Zunächst begann es mit Gesprächen im kleinen Kreis: VC, Airlines und LBA oder bei Terminen des VC-Vorstands beim BMV. Der Bereich Flight Data Monitoring liegt in der Zuständigkeit der AG Accident Analysis, die sich regelmäßig mit der BFU trifft und auch dort das Thema behandelt. Inzwischen ist der Kreis gewachsen. Auch das BMJ ist mittlerweile dabei, ebenso die DFS und die Gewerkschaft der Flugleiter. Alle genannten sitzen an einem Tisch!

Im Moment steht der absolut begrüßenswerte Vorschlag im Raum, den Schutz von Flugdatendaten, Reports und der im Safety System tätigen Personen am Meldeweg festzumachen. Die groben Details hierzu hören sich nach heutigem Stand sehr gut an. Eine Realisierung könnte Deutschland eine Vorreiterrolle in Europa einbringen.
Auf europäischer Ebene beschäftigt sich die Flight Data Protection Group der ECA, deren Mitglied der Autor ist, mit dem Thema Just Culture. Zu den regelmäßigen Treffen wird oft ein Vertreter des EU-Kommissariats Verkehr eingeladen und mit ihm die aktuellen Entwicklungen diskutiert. So soll Just Culture in die Richtlinie (Directive, Wahl der Methode bleibt dem Mitgliedstaat überlassen) zu Flugunfalluntersuchung eingearbeitet werden und diese in eine Verordnung (Regulation, unmittelbar gültig ohne nationale Umsetzung) umgewandelt werden.

Just Culture ist international eine lohnenswerte Sache, die von der VC unterstützt wird, da Flugsicherheit verbessert wird.

International vertreten CPT Dieter Spieß gen. Bongard und CPT Stefan Klingl die VC im IFALPA Accident Analysis and Prevention Committee, das sich traditionell für effektive Meldesysteme stark macht. Treffen finden 2x pro Jahr statt. Einziger Wermutstropfen: die IFALPA hat sich 2004 entschlossen „Just Culture“ in „Non-Punitive Culture“ umzubenennen! Bevor Sie komplett verwirrt sind: dies hat sich aus verständlichen Gründen im allgemeinen Sprachgebrauch jedoch nie durchgesetzt. Ein Vorstoß, dies rückgängig zu machen, ist leider am Executive Board gescheitert. Wenn Sie also die zwei Begriffe getrennt von einander benutzen, wird jeder wissen, was gemeint ist.

Zusammenfassung

Just Culture ist international eine lohnenswerte Sache, die von der VC unterstützt wird, da Flugsicherheit verbessert wird. Dies wird in verschiedenen Gremien von VC-Aktiven begleitet. Arbeit von Piloten für Piloten. National sind jedoch Firmenkulturen vorhanden, die einen non-punitiven Ansatz verfolgen. Confidential Reporting und FDM in diesem Umfeld funktioniert und es muss geschützt werden. Nur so kann auch die kritischste aller Information gewonnen werden. Die Einsicht, dass Bestrafung für das Begehen eines Fehlers ein uneffektiver Weg ist, ist auch im LBA und den Ministerien angekommen. Ein sinnvoller Weg, an „raw data“ Informationen inklusive der Hintergründe kommen, ist ein Ombudsmann. Er muss, genau wie die Information an sich, vor staatsanwaltschaftlichem und regulierungsbehördlichem Zugriff geschützt sein. Wege für die Institutionalisierung solch eines Systems sind bereits beschritten.