Flight Safety

„Just Culture funktioniert nur, wenn die Vertrauensbasis stimmt“

Patrick Jordan, Pilot und Leiter der AG Accident Analysis & Prevention bei der Vereinigung Cockpit erklärt, warum Just Culture ein wichtiger Baustein für Sicherheit in der Luftfahrt ist – und wie schnell das gesamte System ins Wanken gerät, wenn Mitarbeitende nicht mehr offen reporten.

Warum sollten wir gerade jetzt über Just Culture sprechen?

In der Luftfahrt gab es in den letzten Wochen einige Vorfälle, die die Frage wieder hochgebracht haben: Was genau ist eigentlich eine Just Culture – und wie sieht guter oder schlechter Umgang damit aus? Deshalb ist das Thema gerade so aktuell. 

Wie würdest du Just Culture in einfachen Worten erklären?

Just Culture ist Teil von Sicherheitskultur und regelt den Umgang mit ungewünschtem Verhalten. Stell dir Just Culture als einen Rahmen vor. Der Rahmen besteht aus Vertrauen, klaren, dokumentierten Prozessen, und Werkzeugen, mit denen man Vorfälle analysiert.

Das Bild im Rahmen ist dann die Reporting-Kultur: Also die Bereitschaft, Vorfälle oder Fehler ehrlich zu melden – im Wissen, dass fair damit umgegangen wird. Ohne einen guten Just Culture-Rahmen gibt es kein Reporting. Ohne Reporting bleibt der schöne Rahmen leer. 

Kannst du Beispiele geben, was in einer Airline typischerweise reportet wird?

Die EU unterscheidet zwischen verpflichtenden und freiwilligen Meldungen. Ein Klassiker ist der unstabilisierte Anflug. Aber auch Fatigue Reports oder technische Abweichungen gehören dazu. Besonders wichtig sind Meldungen über wahrgenommene Hazards. Denn die können eines Tages zu einem negativen Ereignis werden.

Wichtig ist: Die Organisation interessiert sich vor allem dafür, warum etwas passiert ist und im Weiteren, was den Vorfall in Zukunft verhindern kann – nicht dafür, jemanden zu bestrafen. Wenn etwas eine detailliertere Betrachtung nötig erscheinen lässt, gibt es eine Untersuchung durch einen geschulten Investigator und ggf. danach noch eine Bewertung durch zum Beispiel eine Event Review Group. 

Was bedeutet das konkret?

Ein Beispiel: Du parkst dein Auto ohne angezogene Handbremse an einer abschüssigen Straße. Das kann drei völlig unterschiedliche Folgen haben – vom kaputten eigenen Auto bis zu einem tragischen Unfall mit Personenschaden.
Aber das Verhalten war immer dasselbe. In der Just Culture geht es genau darum: Die Organisation bewertet das Verhalten, nicht die Konsequenz. Die Konsequenzen interessieren die Justiz – nicht die Sicherheitskultur. 

Hast du das Gefühl, die deutschen Airlines leben Just Culture gut?

Ja, die meisten machen das sehr ordentlich. Die Safety-Abteilungen tauschen sich viel aus, lernen voneinander – trotz Konkurrenz im Ticketverkauf. Unterschiede gibt es eher in der Detailauslegung: Einige bleiben streng beim Verhalten, andere bewerten auch die Konsequenzen mit. Rein methodisch sollte man das aber eigentlich nicht machen. 

Du sagst: Ohne Vertrauen geht es nicht. Warum ist das so entscheidend?

Ganz einfach: Wenn Crews oder Mitarbeitende das Gefühl bekommen, dass sie nach einem Report unfair behandelt werden könnten oder dieser gar nicht gelesen wird, dann reporten sie nicht mehr. Und ohne Reports kann keine Organisation sicher arbeiten und besser werden. Vertrauen ist der Grundpfeiler des gesamten Systems. 

Gerade in aktuellen Fällen – etwa bei einer Cargo-Airline – ist von Vertrauensverlust die Rede. Ist das ein Just-Culture-Thema?

Indirekt ja. Der konkrete Fall selbst ist kein klassischer Just Culture-Fall. Aber der Vertrauensverlust, der dadurch entsteht – vor allem wenn ein erfahrener und integrer Safety-Manager zurücktritt – hat große Auswirkungen. Wenn Menschen das Gefühl haben, dass Fehlverhalten nicht fair behandelt wird, bricht das System ein. Dann hört das Reporting auf, und Just Culture ist massiv beschädigt. 

Manche denken: Just Culture heißt, es gibt keine Konsequenzen. Stimmt das?

Nein! Just Culture ist keine „Freikarte“. Es geht um SYSTEMISCHES Denken – darum, warum eine Person in diesem Moment unter diesen Umständen so gehandelt hat. Niemand steht morgens auf und nimmt sich fest vor, im Cockpit einen groben Fehler zu begehen. Es geht um menschliche Faktoren in komplexen Systemen.

Wenn eine solide Untersuchung und Bewertung den Schluss zulässt, dass jemand absichtlich etwas falsch gemacht oder sabotiert hat, greift Just Culture nicht. Aber das ist extrem selten. Meistens kommt man zu dem Punkt, dass jemand in einer komplexen Situation nachvollziehbar gehandelt hat – nur unter ungünstigen Umständen. 

Eine Organisation kann nur dann aus Fehlern lernen, wenn Vertrauen herrscht. Just Culture lebt von Vertrauen – und Vertrauen muss man jeden Tag pflegen.