Flight Safety

Controlled Flight Towards Terrain in CDG

Der hier beschriebene Vorfall eines A320 im RNP Approach mit LNAV Minimum und falschem QNH wird einigen bereits bekannt sein. Wir möchten die daraus möglichen Lehren in den Fokus stellen, denn es ist gut vorstellbar, dass dieses Szenario jeden von uns hätte treffen können.

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Der folgende Vorfall wird dem einen oder anderen von Euch vielleicht schon aus einschlägigen Medien bekannt sein. Wir möchten die daraus möglichen Lehren gerne in den Fokus stellen und greifen ihn hier noch einmal für Euch auf. Es ist gut vorstellbar, dass dieses Szenario jeden von uns hätte treffen können.

Unsere Informationen zu dem Fall basieren auf dem vorläufigen Untersuchungsbericht der französischen Flugunfalluntersuchungsbehörde BEA, den wir zunächst kurz zusammenfassen und Euch ansonsten hier zur Lektüre empfehlen:
https://bea.aero/en/investigation-reports/notified-events/detail/serious-incident-to-the-airbus-a320-registered-9h-emu-operated-by-airhub-on-23-05-2022-at-paris-charles-de-gaulle-ad/.

Im Gegensatz zur jeher auch von der VC gelebten internationalen Praxis, Vorfälle, die einer Untersuchung unterliegen, erst nach Veröffentlichung des Abschlussberichts zu kommentieren, sind die Gründe des vorliegenden Falls offensichtlich und untersucht. Da sie direkt relevant für den fliegerischen Alltag unserer Mitglieder sind, haben wir uns entschlossen, bereits nach Veröffentlichung des vorläufigen Berichts darüber zu schreiben.

Der Vorfall

Ein A320 befindet sich im Anflug auf RWY27R in Paris Charles de Gaulle. Das ILS für die Bahn ist inop, daher ist der A320 auf dem Weg zu einem RNP Approach mit LNAV Minimum. Die Wettermeldung für die Vorbereitung lautet TL70 280/10 9999 BKN015 FEW050CB 19/14 Q1001 – also bis auf „few CB“ eigentlich unauffällig. Für die Besatzung herrschen aber während des gesamten Anfluges IMC durch starken Regen. Der zur Landezeit gültige METAR enthält im Wesentlichen o.g. Bedingungen plus RESHRA TEMPO 3500 SCT 060CB.

Mit der Sinkflugfreigabe auf 6000ft teilt die Fluglotsin dem Flug irrtümlich den QNH 1011 anstatt 1001 mit. Der PM liest die Freigabe mit dem falschen QNH zurück, wenn auch zögerlich. Mit dem nächsten Step-Descent und der Approach Clearance wiederholt die Fluglotsin den falschen QNH 1011, der nun auch von der Flugbesatzung übernommen worden ist.

Auf der Frequenz bekommt noch ein anderer Flug eine Sinkflugfreigabe mit QNH 1011, welche allerdings mit dem korrekten QNH 1001 beantwortet wird. Keinem der Beteiligten scheint jedoch der Fehler aufgefallen zu sein (!). Mit einem weiteren Flugzeug findet danach noch einmal eine Kommunikation mit korrektem QNH statt, allerdings in französischer Sprache. Danach wird unser A320-Flug auf die Tower Frequenz geschickt. QNH Werte werden im Funkverkehr bis zum Ende dieses Anfluges nicht mehr erwähnt.

Es gibt nun für die Besatzung bordseitig keine Möglichkeit mehr zu erkennen, dass sie kontinuierlich ca. 280ft zu tief den Endanflug entlang sinkt. (ICAO DOC9613 und Airbus SOPs fordern bereits bei -75ft Abweichung einen Go Around).  Die Instrumente zeigen die vermeintlich richtige Höhe an, Distance/Altitude -Checks sind korrekt, während das Flugzeug sich in Wahrheit fast 300ft zu tief befindet. Der Anflug verläuft ansonsten stabilisiert und weiterhin in IMC. Einzig der Radarhöhenmesser zeigt ab 2500ft AGL die korrekte Höhe über Grund an. Die Crew nimmt aber lediglich die Auto-Call-Outs „2500“ und „1000“ wahr (warum die übrigen nicht wahrgenommen wurden wird noch untersucht). Der leichte Mismatch zwischen Radioaltimeter und der Baro-Höhe, bzw. Entfernung zur Schwelle bleibt von der Besatzung unbemerkt. An ihrem Baro-1000ft-Gate, 1392ft, befand sich die Crew tatsächlich schon in 1123ft, 837ft RA.

Während der A320 weiter mit gut 700fpm sinkt wird in etwa 200ft RA eine Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) auf dem System der Fluglotsen im Tower ausgelöst. Bis zur Ansprache des Lotsen diesbezüglich vergehen aber 9 Sekunden und die Cockpit Crew bekommt sie schon nicht mehr mit. Immer noch in IMC und noch 1,2NM vor der Landebahn hat ihr Flugzeug inzwischen 122ft RA erreicht. Glücklicherweise ist hier auf den Cockpitinstrumenten mit 802ft das Minimum erreicht und die Besatzung entscheidet sich, nach eigener Aussage, mangels Sicht zum Durchstarten. Es vergehen laut Datenlage noch einmal einige Sekunden und mehr als 100ft bis endlich der Sinkflug abgebrochen wird und der entsprechende Schub gesetzt ist. Die niedrigste aufgezeichnete Radio Altitude (RA) beträgt 6ft, knapp eine Meile vor der Landebahnschwelle.

Mit der Meldung des Go Arounds an ATC erhält der A320 eine Freigabe auf 5000ft mit dem richtigen QNH1001. Auch bei diesen Funksprüchen wurde das Readback des falschen QNH 1011 leider nicht bemerkt. Für den anschließenden, erneuten RNP Approach war dieser Funkspruch die einzige und letzte Chance, den Fehler zu entdecken. Erst etwas später verlässt der A320 Regenschauer und Wolken und kommt für die Towerlotsen in Sicht – in geringer Höhe aber steigend. Zu diesem Zeitpunkt bemerkt man im Tower auch die noch nicht eingeschalteten Approach Lights.

Auch der zweite RNP Approach verläuft in IMC und kontinuierlich etwa 280ft unter dem vorgesehenen Profil. Erneut, diesmal aber an anderer Stelle, wird ATC-seitig eine Minimum Safe Altitude Warning ausglöst. Die Verwunderung der Flugbesatzung, als diese Warnung übermittelt wird, lässt uns erahnen, wie mächtig und tückisch die Täuschung durch einen falschen QNH Wert ist. Der korrekte QNH-Wert wird leider nach keinem der MSAW Alarme von den Controllern übermittelt. Ebenso sprach zu keinem Zeitpunkt das Terrain Awareness System des Flugzeuges an. Auch dies sind Themen der weiteren Untersuchung. Gleichzeitig mit der Verwunderung im Cockpit kommen glücklicherweise die Approach Lights in Sicht, der PF leitet in etwa 500ft AGL einen Level Flight bis zum normalen 3°Profil ein und landet auf der Piste 27R.

Take Aways

Wir maßen uns nicht an, hier den abschließenden Empfehlungen des BEA vorzugreifen oder gar das Verhalten der Beteiligten, die in der Situation steckten, vom Schreibtisch aus zu bewerten. Vielmehr möchten wir Euch einige Punkte anbieten, die wir für wichtige Denkanstöße aus diesem Bericht halten und die vielleicht in der daily ops wieder etwas Augenmerk verdienen.

  1. Crosscheck QNH  - nicht nur auf den Altimetern sondern auch den ATC-Wert gegen den erwarteten bzw. geschriebenen (ATIS) Wert. Aufgrund der gravierenden Auswirkungen eines falschen QNHs bei Non Precision Approaches ist es vielfach schon SOP, den QNH dann noch einmal beim Tower zu bestätigen oder, allgemein, mindestens zwei unabhängige QNH-Quellen zu verwenden. Und wenn man sich diesen Check stumpf vor jedem Non Precision Approach angewöhnt, bleibt man bei einem zweiten Anflug auch nicht in der Falle stecken, wie in unserem Fall hier.
  2. 1000ft – Call - Je nach Operator und Flugzeugmuster ruft man die barometrischen 1000ft über der Schwelle aus, oder es genügt der Auto-Callout des Radiohöhenmessers, der von beiden Piloten verbal bestätigt wird. Damit soll an dieser Stelle eine Incapacitation ausgeschlossen und ein stabilisierter Endanflug sichergestellt werden. Hier bietet sich aber auch ein ungefährer Plausibilitätscheck zwischen Radio- und Barohöhenmessern an. Über die zu erwartenden Werte sollte man sich am besten schon während der Anflugvorbereitung Gedanken gemacht haben und dann generell hellhörig werden, wenn der „1000“-Auto-Callout deutlich zu früh kommt bzw. die Baro-Höhe deutlich über dem erwarteten Wert bei 1000ft RA liegt. Ähnliche Gedanken könnte man sich für die zu erwartende Radio Altitude am (Baro-) Minimum machen.
  3. (Selbst-)Disziplin im Funkverkehr – zahlreiche Gelegenheiten, es nicht zu diesem Vorfall kommen zu lassen, wurden durch Schwachstellen in der Kommunikation zwischen Piloten und Lotsen vertan. Zusätzlich hat wahrscheinlich die Zahlenkombination mit der Dopplung der Ziffern („1001“, „1011“ und auch das Callsign endete übrigens auf „1 1“) zu diesem Fehler geradezu eingeladen. Beides zeigt die Wichtigkeit, aktiv und konzentriert zuzuhören, auch und erst recht beim Readback. Denn erst beim Empfänger des Readback wird der Safety-Loop geschlossen und nur er ist dazu in der Lage. Ein Readback, dem niemand mehr aktiv zuhört dient nur noch der Entropie- oder gar Risikoerhöhung. Diesen Loop zu schließen benötigt immer aufs Neue Bemühen und Konzentration.
    Ähnliches gilt auch für den Umgang mit Unklarheiten in der Kommunikation. In der Abschrift der ersten Begegnung des PM mit „1011“ hat man fast den Eindruck, er oder die gesamte Cockpitbesatzung sei sich nicht sicher. Auch wenn dieser Eindruck hier natürlich Mutmaßung ist, hätte hier eine offene Nachfrage die Situation klären können. Die offene Nachfrage bietet für uns die einzige Möglichkeit, einem nicht geschlossenen Readback-Loop, auf den wir ja gar keinen Einfluss mehr haben, entgegenzuwirken. Sie sollte daher als ebenso elementarer Sicherheitsbaustein angesehen werden, wie das Readback selber.
  4. Keine Visual Reference am Minimum -> Go Around! - Auch wenn das Manöver für die Crew vielleicht nicht im Zusammenhang mit der zu niedrigen tatsächlichen Flughöhe stand, hat das Einhalten dieses SOPs den Flug gerettet.
  5. Complacency vermeiden – bei einem Flug nach CDG haben die meisten von uns wahrscheinlich eher einen dicht beflogenen Luftraum, einen komplexen Flughafen und in unserem Szenario vielleicht noch die CBs im Kopf, als Probleme mit Terrain oder ATC. Wir befinden uns in einer gut ausgebauten, professionellen Umgebung, meist in einem voll funktionsfähigen, modernen Fluggerät. Ein komplizierterer Approach, kritischeres Terrain oder weniger professionelles ATC würden uns wahrscheinlich automatisch kritischer auf die oben aufgeführten Punkte schauen lassen.

Der Vorfall wird zur Zeit in Frankreich weiter untersucht. Er bietet sicher noch einmal interessante Einblicke in Themen wie Human Factors, groundbased und airborne Safety Nets und vielleicht auch Wetterinformationen und deren Interpretation. Wir haben uns hier sehr auf die Pilotensicht beschränkt, zu gegebener Zeit kommen wir gerne für Euch auf die anderen Themen zurück.

Always happy landings!